INGRIJIREA POSTOPERATORIE COMPLEXA A STOMELOR DE HRANIRE
Dragos Serban, Costel Savlovschi, Cristian Branescu, Mihaela Bongeag,
Corneliu Tudor, Dan Rahnea, Ana-Maria Dascalu, Mircea Oprescu, Sorin Oprescu
Universitatea de Medicina si Farmacie “Carol Davila”
Spitalul Universitar de Urgenta Bucuresti
Lucrarea prezentata este rodul activitatii de echipa pe parcursul unei perioade de 20 de ani (1985-2005), in clinica de Chirurgie Digestiva Superioara a Spitalului Universitar de Urgenta Bucuresti.
Numeroasele aspecte intalnite, incidentele cat si accidentele au facut sa sintetizam instruirea noastra, a personalului mediu, dar si a pacientului.
Parcurgerea tehnicilor de gastrostomie ne-a permis sa surprindem mai mult de 20 de procedee chirurgicale. Impunerea tehnicilor endoscopice si/sau endolaparoscopice au confirmat necesitatea prezentarii experientei noastre.
Am folosit in 99% din cazuri tehnica cu guleras peritoneal tip Gavriliu, la pacienti cu dificultati severe de alimentatie, constand in disfagie completa, cu o patologie eso-faringo-traheo-bronsica. Din aceasta, cea esofagiana a fost de 78,4% si a cuprins afectiuni benigne (43,2%) si maligne (56,8%). Afectiunile asociate au fost unice sau multiple, si anume:pulmonare (82,9%), cardiace (48,3%), metabolice (78,6%), renale (34,3%), altele (24,3%). Specificul acestor bolnavi l-a reprezentat deficitul cu intreaga lui plurivalenta: de la o scadere in greutate cu cca 10%, pana la casexie severa.
Tehnica instalarii gastrostomelor a corespuns principiilor de contentie si de pozitionare la un nivel la care rolul de rezervor al stomacului sa fie mentinut. In majoritatea cazurilor am folosit tuburi Pezzer nr. 40, 42, 39.
De fiecare data cand aceste principii au fost respectate, secventionalizarea ingrijirii bolnavilor a putut fi cuprinsa intr-un algoritm:
- Postoperatorul imediat (0-24 ore)
- Postoperatorul la 24-48 ore
- Aprecierea tolerantei gastrice la volum minim perfuzabil pe tubul Pezzer
- Introducerea alimentatiei tip A
- Introducerea alimentatiei normale pe tubul PeZzer
- Externarea bolnavului
- Reevaluare la 14 zile
Ingrijirea in teritoriu a cuprins cele doua patologii distincte: neoplaziile si patologia benigna stenozanta esofagiana. In ambele s-a putut constata ca respectarea tehnicii de contentie prin guleras peritoneal tip Gavriliu, cat si pozitionarea cu predilectie la nivelul versantului vertical al micii curburi gastrice au determinat buna evolutie a postoperatorului si succesul nursingului.
Postoperatorul imediat:
In sala de operatie, la sfarsitul interventiei chirurgicale, tubul Pezzer, pozitionat la nivelul stomacului, se conecteaza la drenaj decliv. Acest drenaj evalueaza aspectul si cantitatea lichidului gastric putand suprinde eventualele sangerari.
Postoperatorul la 24-48 ore:
Aspectul bilios al stazei gastrice, cat si reducerea volumului / 24 ore cu reluarea spontana a tranzitului impun dop la tubul Pezzer pentru intervale de timp de cca 3-4 ore.
Aprecierea tolerantei gastrice:
La 72 de ore, se apreciaza oportunitatea introducerii pe tubul Pezzer a unei cantitati de cca 500 ml/12 ore de solutie glucozata 5-10% (test de toleranta gastrica). Concomitent se mentine perfuzarea endovenoasa cu ser fiziologic/glucoza +/- solutii proteice.
Introducerea alimentatiei de tip A:
Dupa testarea tolerantie gastrice, se poate incepe introducerea in sistem perfuzabil pe tubul Pezzer a primului aliment: lapte – 500 ml/2-3 ore (diluat in ½ l ceai). Dupa prima administrare se monteaza dop la gastrostoma, cu mentinerea lui un interval de 3-4 ore. Controlul stazei gastrice cu detasarea dopului poate surprinde fie vacuitate, fie staza gastrica.
Introducerea alimentatiei normale:
La 48 de ore de la introducerea laptelui se incepe secventionalizarea meselor cu introducerea carnii mixate – 100 grame X 3/24 ore, 3-4 oua/24 ore, 100g zahar/24 ore, 10 ml ulei, lapte 1-2 l/zi. Numarul meselor este de 6-8 ore/24 ore, volumul fiind progresiv crescator de la 50-100 ml/doza, in prima saptamana pana la 200-250/doza, in saptamanile urmatoare.
Frecventa meselor va scadea, cantitatea crescand gradat, fapt ce permite cresterea volumului rezervorului gastric. Se controleaza in peralabil vacuitatea gastrica prin scoaterea dopului si declivitatea tubului Pezzer. Staza mai mare de 50 ml impune amanarea realimentarii cu cca 30 de minute.
Evolutia plagii postoperatorii:
Nu este necesare pe perioada spitalizarii schimbarea zilnica a pansamentului.
In marea majoritate a cazurilor simpla montare a gastrostomei nu impune o incizie ma mare de 4 cm, cu doar patru fire la piele, tubul Pezzer fiind ancorat sus/jos cu cate un fir de nylon 5.
In functie de tare asociate, de neoplazie, firele de la cei doi poli ai inciziei au fist scoase la 10-14 zile postoperator; au fost mentinute firele de ancorare a tubului Pezzer.
De rutina s-a folosit intraoperator profilaxie antibiotica (cele mai bune rezultate au fost obtinute cu cefepime 1g doza unica si 2g/24 ore, 5 zile in functie de evolutie, in cazurile severe – neoplazii, casexii, fistule esobronsice, bronhopneumonii).
La bolnavii la care mentinerea tubului Pezzer a fost indelungata, s-a folosit unguent cu oxid de zinc. Nu au existat, in majoritatea cazurilor, eriteme cutanate datorate secretiei acide gastrice.
Diametrul tubului a reprezentat reperul pentru dimensiunea palniei ce se adapteaza de fiecare data la introducerea mancarii mixate sau/si lichidiene. Dupa fiecare administrare a mancarii pe tub se impune lavajul cu un lichid caldut (ceai), cu rolul de a favoriza degresarea tubului. Intre mase sonda Pezzer e prevazuta cu un dop de etanseizare. Pozitia pacientului in timpul administrarii meselor poate fi sezand sau in decubit dorsal. Au existat incidente imediate (HDS minore – 8,35%) si tardive (0,2%).
Datorita gulerasului peritoneal am avut o contentie foarte buna, fara scurgeri pe langa tub. Infundarea tubului Pezzer cu alimente neprelucrate prin mixare a impus solutie mecanica de desfundare cu un mandren trans-Pezzer urmata de verificarea permeabilitatii prin sifonajul cu ser fiziologic.
Singurul inconvenient major rezulta din periodicitatea schimbarii tuburilor Pezzer. Respectarea detaliilor de tehnica a facut ca in cazul ruperii sau scoaterii tubului Pezzer inchiderea stomei sa se faca spontan in cca 3-4 zile.
Cazurile clinice intalnite au fost clasificate din punct de vedere al dificultatilor de ingrijire in:
- Cazuri standard:
a) Gastrostome paliative pentru neoplasme cu interesare intrinseca sau extrinseca esofagiana;
Reprezinta tehnica-chirurgicală imaginată şi practicată în cazul în care stomacul nu poate fi adaptat din diverse motive la tehnicile chirurgicale de gastrostomie. Reperarea unghiului Treitz face posibilă diversitatea tehnicilor chirurgicale.
Îngrijirea acestor stome are anumite particularităţi. Introducerea alimentaţiei se face direct în segmentul enteral, la nivel jejunal, eliminând atât faza masticatorie cât şi cea gastrică. Acest fapt face ca jejunostoma să aibă practic un beneficiu inferior celei gastrice (din datele statistice supravieţuirea bolnavilor cu jejunostoma este inferioară acelora la care s-a practicat gastrostoma).
Continenţa este, ca în orice stomă de hrănire, imperios necesară, fapt obţinut prin detaliile de tehnică chirurgicală. Marea majoritate a jejunostomelor practicate în serviciul nostru au fost de tip Maydl şi s-au folosit tuburi Pezzer, exteriorizate cu predilecţie în flancul stâng (în 85% din cazuri).
Specificul administrării alimentaţiei pe jejunostoma rezultă din calibrul tubului jejunal, existenţa undelor peristaltice şi antiperistaltice, volumul secreţiei biliare, factori care pot determina dificultăţi în alimentaţie, cât şi o simptomatologie dureroasă difuză abdominală.
Din experienţa cazurilor avute (mult mai reduse decât în cazul gastrostomelor), s-a putut sintetiza următorul algoritm:
În postoperatorul imediat: sonda Pezzer este conectată la un drenaj decliv care surprinde aspectele
cantitativ – volum redus (sub 100 ml/24 ore), mediu (până în 500 ml/24 ore), important (peste 1 litru)
calitativ – aspect bilos sau sanguinolent.
Volumul scăzut al drenajului cât şi aspectul bilos permit punerea dopului la tubul Pezzer. Scoaterea intermitentă a dopului la un interval de timp de 3-5 ore permite aprecierea momentului introducerii pe tubul de gastrostomă a unui volum perfuzabil de glucoză.
Reluarea tranzitului intestinal trebuie considerat elementul de referinţă în administrarea pe jejunostoma a primei cantităţi lichidiene (glucoză 10%, 500 ml/12 ore).
Toleranţa la un volum de glucoză de cca 30-40 ml/min perfuzabil pe tubul Pezzer permite ulterior introducerea laptelui în amestec cu ceai. Se începe cu 1 l/zi şi se apreciază intervalul de timp dintre administrări în funcţie de volumul rezidual la desfacerea dopului.
După aceste etape, se poate introduce laptele – un litru/zi în amestec cu 3 ouă, 100 g zahăr repartizate în 4-5 mese la un interval de 2-3 ore în ritm de perfuzie de 20-30 picături/min, pe Pezzer, astfel încât tranzitul să nu fie foarte accelerat şi să nu papară dureri abdominale.
b) gastrostome ca timp iniţial în stenoze benigne esofagiene, în vederea esofagoplastiei.
La toate acestea, intervenţia chirurgicală a fost minimă, iar îngrijirea postoperatorie conform algoritmului.
· Reintervenţii:
a) pentru repoziţionare de gastrostomă;
b) din esofagoplastii (cu tub gastric sau colon);
În aceste cazuri, permeabilitatea pilorului a impus momentul introducerii alimentelor.
Am avut cazuri când staza gastrică a depăşit un litru, fapt constatat prin apariţia unei jene dureroase în hipocindrul stâng, fără a constata modificări la nivelul plăgii operatorii sau la nivelul tubului pezzer, a cărui contenţie a fost perfectă. Menţinerea stazei gastrice de 1-2 litri/ 24 ore impune controlul radiologic baritat cât mai precoce. Surprinderea imposibilităţii de drenaj piloric decide de urgenţă soluţia chirurgicală de restabilire a tranzitului.
S-au folosit în alte cazuri şi montajele de hrănire cu sonde trans-gastro-piloro-duodenale, până la nivelul celei de-a doua anse jejunale, în cazurile la care s-a impus alimentaţie imediată, sau la care s-a efectuat antroplastie în vederea pregătirii materialului gastric pentru esofagoplastie.
În aceste cazuri, sonda jejunală de hrănire a fost conectată la perfuzia alimentară, iar tubul Pezzer s-a menţinut în permanenţă la drenaj decliv de punere în repaus a stomacului. Nursingul simultan de hrănire/drenaj a urmat aceleaşi principii.
Cântărirea periodică a devenit singurul etalon al eficienţei nursingului gastrostomei. Este importantă creşterea valorii calorice prin introducerea cât mai precoce a principiilor alimentare majore astfel încât valoarea calorică să depăşească necesarul zilnic la pacienţii cu deficite metabolice severe/casexie.
Au existat alte cazuri, când aspectul şi volumul sângerării au impus reintervenţia de urgenţă, postoperator, nursingul stomei nu a fost influenţat.
Un caz rar: o pacientă cu esofagoplastie cu tub gastric presternal, care s-a prezentat în clinică la 10 ani de la intervenţie cu perforaţie cutanată a unui ulcer gasrtic pe vechea zonă a fostei gastrostome, a necesitat spitalizare prelungită (30 de zile), nursingul constând în repunerea în valoare a aceloraşi principii.
În toată această perioadă de timp se menţine hidratarea pe venă cu un bilanţ hidric pozitiv raportat la pierderi.
Posibilitatea apariţiei unei presiuni intraluminale intestinale crescute determină dificultăţi în introducerea preparatelor de hrănire cu conţinut mixat (carne, ouă, lapte). În aceste cazuri am recurs la utilizarea seringilor tip Guyon (60 ml), care, adaptate la tubul Pezzer, permit introducerea mâncării sub presiune controlată, etanşeitatea la tubul Pezzer a seringii fiind necesară.
Bolnavul este instruit să-şi autoadministreze cantităţi fracţionate de mâncare, a căror aport caloric trebuie să ajungă la 2.000 cal/zi, însumând 1500-2000 ml/24 ore.
Toleranţa digestivă este cea care impune modul de administrare, dar şi valoarea nutritivă şi osmolară a soluţiei de hrănire.
Literatura de specialitate în cazul gastrostomelor reclamă: eritemul cutanat secundar acidităţii sucului gastric, incontinenţă, infecţia şi nefuncţionalitatea; în cazul jejunostomelor, eritemul secundar acidităţii lipseşte, incontinenţa, infecţia şi nefuncţionalizarea sunt secundare tehnicii alese. Noi am folosit, în marea majoritate a cazurilor, tehnica Maydl, care, executată în condiţiile standard, nu a creat inconvenientele sus-menţionate.
Pacientul poate reclama tulburări de tranzit cu scaune apoase, acuze mult mai frecvente decât în cazul gastrostomelor, pentru care putem administra pe tubul Pezzer medicaţie adjuvantă (gen furazolidon, imodium), concomitent cu ajustarea hidrică dorită şi cu supravegherea electrolitică.
Au existat bolnavi care prezentau tulburări severe acido-bazice, care au necesitat supraveghere şi corecţie de specialitate.
Supravieţuirea bolnavilor hrăniţi pe jejunostoma este inferioară ca timp celor cu gastrostoma, datorită dificultăţilor în aprecierea cantitativă a volumului soluţiilor de hrănire, a inducerii frecvente a tulburărilor osmolare cu efect asupra tranzitului, cu imposibilitatea compensărilor imediate hidrice şi electrolitice. De asemenea, aspectul calitativ al confortului comparativ cu cel pe gastrostoma, cu dispariţia rezervorului şi, implicit, al timpului gastric fac din jejunostoma o soluţie chirurgicală de ultimă intenţie.
Se pot efectua jejunostome temporare în cazul patologiei reconstructive digestive superioare sau cu caracter definitiv – paliative în patologia oncologică digestivă esogastrică.
Nu s-au efectuat jejunostomii paliative în cazul în care intraoperator s-a constatat ascită.
Nursingul stomelor digestive de hrănire devine un subiect de referinţă pentru medici, personalul mediu spitalicesc, dar în special pentru bolnavul asistat de serviciile ambulatorii de îngrijire medicală la domicilui.